Kwaliteitsverbetering begint met evidence based uitkomstindicatoren

19 december 2013

In de zorg voor patiënten met ernstige aandoeningen zoals kanker moet kwaliteit voortdurend bewaakt en verbeterd worden. Dat betekent ook dat we open zijn over uitkomsten, om ervan te kunnen leren en onze patiënten een eerlijk beeld te bieden. Vanuit die gedachte startte Santeon het project Zorg voor Uitkomst. We bereiken nu een belangrijke mijlpaal: de sets van uitkomstindicatoren voor longkanker en prostaatkanker zijn in pilots retrospectief getoetst, met gegevens uit de periode 2005-2011. De indicatoren en de eerste resultaten worden 7 februari 2014 gepresenteerd op een symposium en zijn dan volledig beschikbaar in het Uitkomstenboek 2013.

Longarts dr. Franz Schramel (foto) van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein: “Procesindicatoren zoals wachttijden en doorlooptijden geven geen antwoord op de vraag, hoe goed je het nu doet voor de patiënt zelf. Ze raken de kern niet. De indicatorensets die wij ontwikkeld hebben, gaan daar wel over. Wij vragen de patiënt: zou je met de kennis van nu, opnieuw kiezen voor die behandeling in dat ziekenhuis? En we hebben een beknopt aantal goed gedefinieerde parameters, waarmee we de uitkomst in kaart brengen op een manier die aansluit bij de vraag van de patiënt. Die wil weten wat zijn overlevingskansen zijn, hoe groot de risico’s zijn op complicaties – precies de dingen die je als behandelaar natuurlijk ook wilt weten en verbeteren. Als we dat soort gegevens voor alle ziekenhuizen boven tafel krijgen, maken we een enorme slag. Dan geven we patiënten echt een keuze en we gaan zelf veel meer leren van de gevolgen van ons handelen.”

“Het bevorderen van kwaliteit van zorg staat of valt met de bereidheid om transparant te werken”, zegt uroloog dr. Jean-Paul van Basten van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen. “Vervolgens is het de vraag, hoe je kwaliteit in kaart brengt. Je wilt immers ziekenhuizen onderling kunnen vergelijken, als interne benchmark voor kwaliteitsverbetering, als ijkpunt voor patiënten en eventueel als maat voor taakverdeling en concentratie. Er zijn dus indicatoren nodig die werkelijk meten wat de zorg oplevert. We hebben in Nederland nu een aantal jaren ervaring met de ZiZo (zichtbare zorg, red.) indicatorenset. Die heeft niet gebracht wat men ervan verwacht had. Dat komt vooral doordat deze indicatoren vooral het proces in kaart brengen, niet de uitkomsten. Wij zijn bij Santeon de uitdaging aangegaan om wel een set evidence based uitkomstindicatoren te ontwikkelen en die aan historische cijfers te toetsen, voor de verschillende vormen van longcarcinoom en voor prostaatkanker.”

Waardegericht

Maar hoe doe je dat, een set uitkomstindicatoren ontwikkelen die wetenschappelijk goed onderbouwd is? Schramel: “Binnen Santeon was dit al eens gedaan, voor de hartziekten, in het project Meetbaar Beter. Net als in dat project zijn wij ook uitgegaan van de Value Based Health Care methodologie (VBHC) van Harvard-hoogleraar economie Michael Porter.” Porter zet n zijn geruchtmakende artikel in het New England Journal of Medicine (4) staat het begrip waarde (value) centraal, ‘niet als abstract ideaal of als codewoord voor bezuinigingen’, maar als meetbaar doel van de zorg. Waarde definieert Porter vanuit de patiënt als ‘uitkomst in verhouding tot kosten’. Het zorgproces wordt zo een Care Delivery Value Chain, waarin alle activiteiten zijn opgenomen die waarde bieden aan de patiënt, van preventie en diagnostiek tot behandeling en nazorg.

Van Basten: “Porter’s heldere kijk bood houvast bij het bespreken van mogelijke uitkomstindicatoren. Je komt dan ook de gewoonten en impliciete aannames van je beroepsgroep tegen. Voor een uroloog is het bijvoorbeeld heel legitiem om te willen weten hoeveel bloedverlies tijdens een prostatectomie is opgetreden. Je kunt erover twisten hoe je dat meet, maar dat bloedverlies lijkt belangrijk, totdat je je afvraagt: kan het de patiënt achteraf veel schelen? Het antwoord is: waarschijnlijk niet. Hij wil weten of hij na de operatie zijn urine nog kan ophouden, of hij nog een erectie kan krijgen, en natuurlijk wat zijn overlevingskansen zijn. Bloedverlies tijdens de operatie is dan ook niet meegenomen als uitkomstcriterium. Op deze manier hebben we in de afgelopen jaren alle mogelijke relevante indicatoren de revue laat passeren. Telkens was daarbij de vraag: wat is daarvan de waarde in de hele keten van de behandeling, van de eerste afspraak die de patiënt in het ziekenhuis maakt tot de lange termijn follow-up. Als je zo’n exercitie doet met elkaar, blijkt van een groot aantal indicatoren al snel dat zij weinig waarde hebben, doordat zij minder relevant zijn voor de patiënt of doordat ze impliciet aandacht krijgen via andere indicatoren. Zo is het gemakkelijk om enkele tientallen indicatoren te reduceren tot een stuk of 20 en vervolgens in kritische discussies met elkaar dit getal nog verder terug te brengen.”

Samen met panels van klinische en methodologische experts en een panel van belanghebbenden (patiënten, verzekeraars) hebben de betrokken specialisten zo de lange opsomming van mogelijke indicatoren stapsgewijs teruggebracht tot een beknopte lijst, die gericht is op overleving, complicaties, bijwerkingen van behandelingen, kwaliteit van behandelbeslissing en kwaliteit van leven bij verschillende categorieën patiënten met prostaat- of longkanker. De indeling naar ernst van de aandoening volgt daarbij de criteria zoals de TNM-classificaties die binnen de betreffende beroepsgroepen gebruikelijk zijn. Het gaat bij het in kaart brengen van uitkomsten immers altijd om uitkomsten bij een goed gedefinieerde uitgangssituatie. Anders zou een ziekenhuis dat zich richt op patiënten met ernstiger of gecompliceerdere aandoeningen, het in de getallen slechter doen dan een ziekenhuis dat uitsluitend de makkelijke gevallen in behandeling neemt.

Retrospectief verfijnd

The test of the pudding is in the eating, zeggen de Engelsen en de waarde van een set indicatoren blijkt pas doordat deze in de klinische praktijk de relevante verschillen blootlegt die vragen om kwaliteitsverbetering. Daarom is binnen Santeon een retrospectief onderzoek uitgevoerd, waarin aan de hand van gegevens uit de medische dossiers gekeken is wat de uitkomsten waren op de gekozen indicatoren. Voor longkanker werden de patiënten in St. Antonius Ziekenhuis en Catharina Ziekenhuis tussen 2008 en 2011 bekeken, voor prostaatkanker werden daarnaast ook patiënten uit het Canisius-Wilhelminaziekenhuis geanalyseerd. Van Basten: “Zo’n retrospectief onderzoek zegt niet alles over de huidige kwaliteit van zorg, want in de onderzoeksperiode zijn er op verschillende gebieden ingrijpende veranderingen geweest. Maar elk reëel verschil is natuurlijk aanleiding om kritisch te kijken naar het gehele proces van de zorg.”

Prospectief en landelijk

Na de retrospectieve analyses voor de verdere verfijning van de medische uitkomstindicatoren is Santeon klaar voor vervolgstappen. Het verzamelen van de gegevens verloopt ten dele via de medische dossiers, maar ook de patiënt wordt actief betrokken. Op vaste tijdstippen beantwoorden de patiënten een digitale vragenlijst. Deze is zo beknopt mogelijk gehouden, maar is wel gericht op verschillende terreinen, zoals kwaliteit van leven, ziektegerelateerde functies, ervaren gezondheid, et cetera. Schramel: “We zijn uiteraard heel benieuwd wat er uit deze prospectieve metingen komt. Intussen gaan onze collega’s in de overige Santeon ziekenhuizen allereerst retrospectief de uitkomsten van hun werk in kaart brengen. Op uitnodiging van zorgverzekeraar Achmea, die in ons project voor longkanker vertegenwoordigd is, sluiten ook ziekenhuizen van buiten onze groep zich bij deze boeiende exercitie aan. Onze wetenschappelijke vereniging, de NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, red.) is van meet af aan nauw bij ons project betrokken geweest. De lijnen zijn kort, want ik ben secretaris van de NVALT-werkgroep oncologie. Ik hoop dat het daardoor makkelijker wordt om onze uitkomstindicatoren landelijk te implementeren. Kwaliteitsmetingen winnen immers aan waarde naarmate meer instellingen meedoen.” Van Basten: “Ja, ik hoop ook dat dit initiatief zeker niet beperkt blijft tot de Santeon ziekenhuizen. Bij een grotere groep patiënten die op deze manier prospectief gevolgd worden, zie je ook sneller welke indicatoren echt informatief zijn. Als we het goed doen, blijft het zich ontwikkelen. Het vak ontwikkelt zich natuurlijk ook, indicaties schuiven op, dus deze sets van uitkomstindicatoren zijn zullen over tien jaar op een aantal punten veranderd zijn. Wij blijven er mee bezig en hopelijk gaan ook andere specialismen meedoen. Als het goed is, is het over een tijdje routine om systematisch bij alle patiënten die uitkomstindicatoren te meten.”

Share