‘We houden elkaar gevangen in regelfetisjisme’

Hij komt net van het ministerie van VWS terug, en dat is niet voor niets. Douwe Biesma, bestuursvoorzitter van het St. Antonius, een van de grotere ziekenhuizen van Nederland, ziet een missie in het verbeteren van de zorg.

Hij vindt dat artsen meer van elkaar moeten leren. En dat ziekenhuizen meer van elkaar moeten leren. En dat al die lessen en inzichten met de buitenwereld gedeeld worden. Dat klinkt misschien voor de hand liggend, maar dat is het niet. Dat kan hij uitleggen.

„De medische sector is heel lang gesloten geweest”, zegt Biesma. En dat moet veranderen. Hij is geen buitenstaander die de boel komt opschudden. Hij is zelf internist die zes jaar geleden de leiding kreeg bij het ziekenhuis uit Nieuwegein. Als hoogleraar begeleidt hij nog zes promovendi.

In zijn ogen is er te weinig aandacht voor de kwaliteit van zorg, en voor het meten van de uitkomsten ervan. Dat betekent niet méér meten. Biesma stoort zich juist aan de ‘doorgeslagen regelzucht’. „We hebben een oerwoud aan medische indicatoren. Die moeten we allemaal vastleggen. Iedereen registreert zich wild, maar we doen er geen jota mee. De inspectie, het ministerie, de zorgverzekeraars en wij, de medici zelf, houden elkaar gevangen in regelfetisjisme. Het is idioot wat we allemaal, ook van de eigen beroepsvereniging, moeten registreren.”

Die dataverzameling kan veel beter en effectiever, meent Biesma. Daartoe hebben zeven ziekenhuizen in Nederland een ambitieus project opgezet. Onder de vlag van Santeon werken zij steeds intensiever samen met als doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren. En om dat te realiseren moet je bij de patiënt de uitkomsten meten, zo vinden ze bij Santeon, waarvan Biesma sinds 1 januari de voorzitter is.

De Santeon-ziekenhuizen (totale omzet 2,2 miljard euro, 27.000 werknemers) ontwikkelen samen met patiënten drie tot zes indicatoren per aandoening. „Welke parameters doen er echt toe”, vraagt Biesma retorisch. Waarom zou je bij verloskunde cijfers over doorliggen verzamelen? Die zijn weinig relevant voor patiënten die snel komen en snel gaan.

Dat willekeurig grasduinen in indicatoren door zorgverzekeraars, daar moeten we vanaf

Als voorbeeld noemt hij een operatie bij borstkanker. Om het succes van zo’n chirurgische ingreep te meten, is van belang of er tumorweefsel is achtergebleven. Daartoe kijken de artsen naar de zogeheten tumorpositieve snijvlakken. „Je hoeft het aantal heroperaties niet te registreren als je ook al tumorpositieve snijvlakken registreert”, legt Biesma uit. Want de aanwezigheid van tumorweefsel bij de snijvlakken betekent heel vaak een heroperatie. Kortom, om het succes van zo’n ingreep te meten hoef je niet én het aantal hersteloperaties te tellen én het aantal tumorpositieve snijvlakken. Het laatste alleen is doeltreffend genoeg.

We hebben nu duizenden indicatoren, zegt Biesma. „De ene zorgverzekeraar haalt de ene drie eruit en geeft ons ziekenhuis een lintje voor de uitzonderlijk goede borstkankerzorg. Een ander haalt er drie andere indicatoren uit en zegt: je presteert slechter dan gemiddeld. Daar willen we en moeten we vanaf, dat willekeurig grasduinen in die bak van indicatoren.”

Volumenormen

Zorgverzekeraars passen ook volume-normen verkeerd toe, zegt Biesma. Die eisen van ziekenhuizen dat zij jaarlijks minimaal een bepaald aantal operaties doen om voldoende ervaring te houden. „Het uitgangspunt is goed. De expertise van een operateur is direct gecorreleerd met het aantal ingrepen dat hij doet. Patiënten zijn geen hobby-horses van de medicus. Maar dan moet je wel op het niveau van de operateur meten en niet op het niveau van het ziekenhuis. Die discussie is heel bedreigend voor veel medici.”

Hij ziet ook de keerzijde van die volumenormen op ziekenhuisniveau. „Het is toch raar dat academische en kleine perifere ziekenhuizen steeds intensiever samenwerken om zo de aantallen voor bepaalde operaties te halen?”

Een paar jaar geleden zijn ze bij Santeon begonnen van een aantal soorten kanker de belangrijkste parameters te kiezen en met elkaar te delen. Juist dat onderlinge vergelijken is cruciaal voor de vooruitgang, zegt Biesma.

De professionals komen bijeen en bevragen elkaar. Hoe kom jij tot andere scores? Ze kijken met elkaar mee. „Wij creëren peer pressure. We zitten met elkaar en met patiënten aan tafel en dan zie je dat bij de ene afdeling net wat beter dan bij de ander wordt geopereerd. Maar wacht even, dat wil die arts zelf ook wel weten, want niemand wil het slechtste jongetje van de klas zijn! En dat doen we nu met zeven ziekenhuizen. Dat is bijzonder. Er komt weer elan terug. We kijken naar een beperkte set uitkomsten die er echt toe doen voor de patiënt en gaan actief op zoek naar verbeteringen in de uitkomsten en de zorg voor de patiënt.”

Door die belangrijkste uitkomsten met elkaar te vergelijken brengen de Santeon-ziekenhuizen de onderlinge verschillen in aanpak en uitkomsten terug. En dat is goed, volgens Biesma. „Veel variatie in behandelmethoden is niet per definitie slecht. Er leiden meer wegen naar Rome, maar soms spelen persoonlijke voorkeuren een rol bij de gekozen behandelmethode. Waarom geeft de ene longarts wel en de andere niet meer chemotherapie aan een longpatiënt in de laatste fase van zijn of haar leven? Of waarom hecht de één met nylon draad en de ander met staaldraad? Die inhoudelijke discussie kwam niet zelf op gang omdat medisch specialisten geen informatie met elkaar vergeleken. Wij zijn daar uniek in. Ik ken in Nederland geen andere ziekenhuizen die op deze manier informatie met elkaar delen.”

Als er bij een andere afdeling beter wordt geopereerd, wil die arts dat ook weten. Niemand wil het slechtste jongetje van de klas zijn

Bij dit vergelijken is het volgens Biesma van groot belang dat juist de ruwe data met elkaar worden vergeleken. „Als je professionals aan tafel met elkaar zet, dan is het altijd: ‘ja maar’. Veel positieve snijvlakken bij borstkanker? Ja, maar we hebben een andere techniek of net een nieuw apparaat om dat te beoordelen. Dat moeten we inwerken, geen wonder, et cetera. Wij werken met data die voor een groot deel niet gecorrigeerd zijn voor al die ‘ja maar’-dingen. Dat vergt een vertrouwde omgeving waarbij je de data durft te delen met collega’s en met de buitenwereld.”

Palaver

Natuurlijk heeft de ene arts met meer oudere patiënten te maken dan de andere, en daar wordt ook wel voor gecorrigeerd, zegt Biesma. „Maar daar kunnen we ein-de-loos mee doorgaan, met het relativeren van cijfers. Je komt dan in een palaver terecht. Bij ruwe data zie je een verschil en dan vraag je je af: waar zou dat aan kunnen liggen? Als vertrekpunt van een gesprek. Dus gaat de ene chirurg gewoon meekijken bij de borstkankeroperatie van de ander. Of je ziet dat de ene intensive care een duidelijk langere ligduur heeft dan die van een ander ziekenhuis. Dan komt de ene arts bij de ander op bezoek. Hoe krijg jij dat voor elkaar? En dan kom je soms tot verrassende inzichten. Daarom zijn ruwe data zo belangrijk. Wij kijken binnen Santeon direct naar de uitkomsten en komen zo sneller tot verbeteringen die waardevol zijn voor de patiënt. Dat is de kern van value based health care. Het is daarmee voor de scherpslijpers niet altijd even goed wetenschappelijk onderbouwd.”

Zijn ideaalbeeld is dat je een verpleegkundige ’s nachts wakker maakt en vraagt: waar gaat het nu echt om bij de behandeling van colonkanker (dikkedarmkanker)? En dat hij of zij dan automatisch bijvoorbeeld de naadlekkage noemt. En alle symptomen die daarbij horen. En dat de verpleegkundige daar alert op is en er trots op is dat dat percentage bijvoorbeeld eerst op tien lag en nu op drie bij patiënten die geopereerd zijn.

Biesma: „Als ik dat nu aan een verpleegkundige vraag, die heeft nog geen idee. Omdat er veel te veel parameters en registraties moeten worden bijgehouden. Mijn ideaalbeeld is dat op de koffiekamer straks gewoon de grafiekjes hangen met de drie tot zes belangrijkste indicatoren, waaronder ook de snelheid van revalideren, en dat die lijntjes steeds beter worden. Dat iedereen het straks weet, van de medisch specialist tot de verpleegkundige, van de fysiotherapeut tot de medewerker op de afdeling financiën. Dit zijn de drie of vier indicatoren waar het om gaat. En we leveren allemaal een bijdrage om dat continu te verbeteren.”